Chiến lược tái thông động mạch vành: từ lựa chọn PCI hay CABG đến tiếp cận dựa trên cá thể hóa
Nội dung chính của bài viết
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Tái thông mạch vành bằng can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ- vành (CABG) là nền tảng điều trị bệnh lý động mạch vành phức tạp, đặc biệt ở bệnh nhân thân chung và bệnh lý đa nhánh. Các thử nghiệm lớn như SYNTAX, EXCEL, NOBLE và FREEDOM đã cung cấp nhiều bằng chứng so sánh hai chiến lược này, nhưng kết quả cho thấy không có phương pháp nào là tối ưu cho tất cả bệnh nhân.
Lựa chọn chiến. lược tái thông hiện nay cần được cá thể hóa dựa trên mức độ phức tạp về giải phẫu, nguy cơ phẫu thuật, khả năng tái thông hoàn toàn, các bệnh lý đồng mắc, tuổi, chức năng thất trái và đặc biệt là ưu tiên của người bệnh. Các công cụ như SYNTAX, Score II 2020, STS/EuSCORE II, cùng với các phương tiện hỗ trợ FFR/iFR, IVUS/OCT và hội chẩn heart team, ngày càng đóng vai trò quan trọng trong quá trình ra quyết định. Chính vì thế bài tổng quan này nhằm cập nhật các bằng chứng về PCI và CABG, đồng thời phân tích các yếu tố giúp cá thể hóa chiến lược tái thông mạch vành và khả năng áp dụng trong thực hành tại Việt Nam.
Phương Pháp: Tổng quan tường thuật các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs), phân tích gộp và hướng dẫn lâm sàng từ năm 2019 đến 2026. Tập trung vào: (1) So sánh kết cục ngắn hạn và dài hạn của PCI và CABG ở các nhóm bệnh nhân quan trọng; (2) Vai trò của SYNTAX SCORE II 2020, STS/EuroSCORE II, đánh giá vai trò của FFR/iFR, IVUS/OCT trong lựa chọn chiến lược, (3) Ý nghĩa của chiến lược tái thông hoàn toàn và chiến lược tái thông từng giai đoạn; (4) Vai trò của Heart Team trong quyết định chiến lược; (5) Khả năng ứng dụng các nguyên tắc các thể hóa trong điều kiện thực hành tại Việt Nam.
Tổng quan các bằng chứng: Các thử nghiệm lớn cho thấy lựa chọn PCI hay CABG phụ thuộc vào đặc điểm giải phẫu và nguy cơ của từng người bệnh. Ở bệnh nhân chụp động mạch vành được lựa chọn phù hợp, tử vong dài hạn giữa PCI và CABG tương đối tương đương, nhưng PCI có nguy cơ nhồi máu cơ tim tự phát (8% so với 3%) và tái can thiệp cao hơn (17% so với 10%). Về dài hạn, CABG giúp giảm 30-40% nguy cơ nhồi máu cơ tim và 50-60% nhu cầu tái can thiệp. Ở bệnh nhân nhiều nhánh, đặc biệt trên bệnh nhân đái tháo đường hoặc tổn thương giải phẫu thức tạp, CABG có ưu thế về giảm biến cố tim mạch (10,9% so với 16,3%) và tái can thiệp dài hạn (6,0% so với 13,9%).
Quyết định tái thông hiện nay cần tích hợp SYNTAX Score II 2020, STS/EuroSCORE II, khả năng tái thông hoàn toàn, FFR/ iFR, IVUS/OCT cùng với thảo luận Heart Team. Tại Việt Nam, PCI phức tạp, CABG cũng nhưng FFR/iFR, IVUS/OCT đã được triển khai tại nhiều trung tâm lớn, nhưng khả năng tiếp cận cũng nhưng kết hợp đa mô thức để đưa ra chiến lược điều trị cùng với chi phí điều trị và kinh nghiệm của từng trung tâm còn khác nhau. Chính vì vậy, chiến lược tái thông cần được các thể hóa theo đặc điểm trên từng người bệnh và điều kiện thực tế của cơ sở điều trị.
Kết luận: Không có một chiến lược tái thông tối ưu cho mọi bệnh nhân. PCI và CABG cần được lựa dựa trên đặc điểm giải phẫu, nguy cơ lâm sàng, khả năng tái thông hoàn toàn, bệnh lý đồng mắc và ưu tiên của người bệnh. Trong bối cảnh tại Việt Nam, quyết định điều trị cần đồng thời cân nhắc khả năng tiếp cận kỹ thuật, chi phí, mức độ tuân thủ điều trị và kinh nghiệm của từng trung tâm, cùng với Heart Team giữ vai trò trung tâm trong cá thể hóa chiến lược tái thông.
Từ khóa
PCI, CABG, thân chung động mạch vành, đái tháo đường, Heart Team
Chi tiết bài viết
Tài liệu tham khảo
2. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394
3. Gaudino M, Antoniades C, Benedetto U, et al. Mechanisms, Consequences, and Prevention of Coronary Graft Failure. Circulation. 2017;136(18):1749-1764. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027597
4. Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019;381(19):1820-1830. doi:10.1056/NEJMoa1909406
5. Holm NR, Mäkikallio T, Lindsay MM, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. The Lancet. 2020;395(10219):191-199. doi:10.1016/S0140-6736(19)32972-1
6. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD, et al. Long-Term Survival Following Multivessel Revascularization in Patients With Diabetes. J Am Coll Cardiol. 2019;73(6):629-638. doi:10.1016/j.jacc.2018.11.001
7. Gaudino M, Hameed I, Farkouh ME, et al. Overall and Cause-Specific Mortality in Randomized Clinical Trials Comparing Percutaneous Interventions With Coronary Bypass Surgery: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2020;180(12):1638. doi:10.1001/jamainternmed.2020.4748
8. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191
9. Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med. 2022;386(2):128-137. doi:10.1056/NEJMoa2112299
10. Ahmad Y, Howard JP, Arnold AD, et al. Mortality after drug-eluting stents vs. coronary artery bypass grafting for left main coronary artery disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2020;41(34):3228-3235. doi:10.1093/eurheartj/ehaa135
11. Hennessy C, Henry J, Parameswaran G, Brameier D, Kharbanda R, Myerson S. Percutaneous Coronary Intervention vs. Coronary Artery Bypass Grafting in Left Main Coronary Artery Disease: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. Published online November 5, 2023. doi:10.7759/cureus.48297
12. Liu H, Li D, Gao C, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of 35,409 Patients Undergoing PCI versus CABG for Unprotected Left Main Coronary Artery Diseases. Rev Cardiovasc Med. 2024;25(8):282. doi:10.31083/j.rcm2508282
13. Hollman J, Johnson J. Left Main Revascularization in Perspective. Cardiology. 2023;148(4):293-295. doi:10.1159/000531068
14. Mills NL, Kristin Newby L, Zaman S, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026): On Behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. Published online August 27, 2026:CIR.0000000000001477. doi:10.1161/CIR.0000000000001477
15. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. The Lancet. 2019;394(10206):1325-1334. doi:10.1016/S0140-6736(19)31997-X
16. Gaudino M, Angiolillo DJ, Di Franco A, et al. Stroke After Coronary Artery Bypass Grafting and Percutaneous Coronary Intervention: Incidence, Pathogenesis, and Outcomes. J Am Heart Assoc. 2019;8(13):e013032. doi:10.1161/JAHA.119.013032
17. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537. doi:10.1093/eurheartj/ehae177
Các bài báo tương tự
- Lương Công Hiếu, Nguyễn Hoàng Định, Phạm Thọ Tuấn Anh, Trần Minh Bảo Luân, Hở van hai lá nặng do bệnh barlow: kết quả trung hạn kỹ thuật bảo tồn mô van trong phẫu thuật sửa van ít xâm lấn , Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam: Tập 57
Ông/Bà cũng có thể bắt đầu một tìm kiếm tương tự nâng cao cho bài báo này.